ul. Kordylewskiego 11, 31-542 Kraków
+48 12 617 66 00

Formularz zgłoszeniowy

do projektu pn. „GovTech_InnoLab_Innowacyjne Samorządy Przyszłości.
Wsparcie dla JST w procesie wdrażania innowacji na rzecz lokalnych społeczności”,
realizowanego przez Małopolską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. (MARR S.A.)

    1. Dane teleadresowe siedziby JST


    2. Osoba do kontaktów w sprawie formularza


    3. Klasyfikacja JST


    4. Tytuł wyzwania




    5. Charakterystyka zgłaszanego wyzwania (potrzeby technologicznej) i wymagania dla jego kwalifikacji do Programu dla JST (limit 5000 znaków)

    1. Opis wyzwania (potrzeby technologicznej) JST, które można rozwiązać przy wykorzystaniu nowych technologii związanych z cyfryzacją, oraz oczekiwanych efektów / korzyści dla JST z wdrożenia innowacji (nowej technologii związanej z cyfryzacją).

    2. Uzasadnienie, że wyzwanie nie stanowi działalności gospodarczej JST.

    3. Zgodność wyzwania z KIS:

      • Nr/-y KIS
      • Dział/-y
      • Oznaczenie/-a (cyfra arabska, cyfra rzymska)



    *Uwaga!
    Aby JST została zakwalifikowana do programu, muszą być spełnione wymagania dotyczące wyzwania opisane poniżej.

    Wyzwanie to potrzeba zidentyfikowana przez JST, dotycząca zakresu działalności JST:
    a) którą można rozwiązać przez wykorzystanie nowych technologii związanych z cyfryzacją,
    b) nie związana z działalnością gospodarczą JST (interpretacja PARP dostępna na marr.pl),
    c) zgodna z listą Krajowych Inteligentnych Specjalizacji (Lista KIS dostępna na gov.pl ),
    d)dla której nie istnieje gotowe rozwiązanie na rynku polskim.

    Wyzwanie można rozwiązać poprzez wykorzystanie nowych technologii związanych z cyfryzacją, takich jak: chmura, Internet rzeczy, VR, AR, itp. Wyzwania, które można zaspokoić rozwiązaniem wyłącznie o charakterze inwestycyjnym (np. wybudowanie budynku, zakup urządzeń itp.) nie będą brane pod uwagę.

    Opis efektów/korzyści z wdrożenia innowacyjnego rozwiązania (nowej technologii) może dotyczyć różnych obszarów, np.: obniżenia kosztów w JST, szybkości (automatyzacji) procesów, poprawy jakości procesów, stworzenia nowych procesów, pozytywnych efektów społecznych, środowiskowych itp.


    6. Członkowie Zespołu JST, oddelegowani do udziału w Programie dla JST





    Osoba odpowiedzialna za merytoryczną realizację zamówienia związanego z wyzwaniem zgłoszonym przez JST (pracownik przedmiotowej jednostki organizacyjnej):





    Osoba odpowiedzialna za realizację zamówień publicznych w JST:





    Osoba (rola w Zespole*):





    Osoba (rola w Zespole*):



    *Pole nieobowiązkowe, wystarczające jest zgłoszenie 3 osób. Zgłaszając większą liczbę osób (max. 5) proszę wpisać rolę wpisanej osoby, ewentualnie osobę odpowiedzialną za obszar technologiczny w JST (np. informatyk).


    7. Potencjał innowacyjności w JST (limit 3000 znaków)




    8. Deklaracja JST dot. budżetu przeznaczonego na realizację zamówienia (pliki jpg, jpeg, png, gif, pdf max 10 MB)


    9. Oświadczenia JST*

    1. Oświadczam, że informacje zawarte w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

    2. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Programu dla JST i wzorem umowy z JST, dostępnymi na marr.pl/govtech i akceptuję zawarte w nich zasady naboru i współpracy w ramach Programu dla JST.

    3.Jestem świadomy/a, że jeśli w trakcie realizacji prac okaże się, że formuła trybu konkursu określonego w PZP nie jest adekwatna do zgłoszonego wyzwania, JST może wyjść z Programu dla JST, w sposób opisany w umowie z JST, na następujących etapach i warunkach:
    • po etapie Diagnoza potrzeb i redefinicja wyzwania – na podstawie wyników z Diagnozy,
    • po etapie Dialog techniczny – na podstawie wyników z Dialogu.

    4. Oświadczam, że zgłoszone wyzwanie nie stanowi działalności gospodarczej JST.

    5. Oświadczam, że przed złożeniem formularza zgłoszeniowego w MARR S.A. dokonałem/am wstępnego rozeznania, czy dla zidentyfikowanego wyzwania nie ma na rynku gotowego rozwiązania (produktu, usługi), które można nabyć w drodze innej procedury niż tryb konkursowy określony w PZP. W związku z tym jestem świadomy/a, że wyzwania, dla których istnieją gotowe rozwiązania nie będą kwalifikowane do udziału w Programie dla JST.

    6. Oświadczam, że JST zgłaszająca wyzwanie nie otrzymała w jakiejkolwiek kwocie lub formie pomocy pochodzącej z Pilotażu „GovTech inno_LAB”, realizowanego przez PARP w ramach Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój 2014 – 2020, Działania 2.4 Współpraca w ramach krajowego systemu innowacji, Poddziałania 2.4.1 Centrum analiz i pilotażu instrumentów inno_LAB oraz nie jest obecnie rozpatrywane przez innego operatora w ramach ww. Pilotażu.

    7. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję informację dot. przetwarzania danych osobowych, zawartą w Regulaminie Programu dla JST.

    UWAGA!
    *wysłanie formularza zgłoszeniowego do MARR S.A. jest równoznaczne z akceptacją wszystkich Oświadczeń wymienionych w pkt. 9 formularza.


    Administratorem Pani/Pana danych osobowych w związku z uzyskaniem informacji o projekcie pn. „GovTech_InnoLab_Innowacyjne Samorządy Przyszłości. Wsparcie dla JST w procesie wdrażania innowacji na rzecz lokalnych społeczności” jest Małopolska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. z siedzibą w Krakowie, ul. Kordylewskiego 11, 31-542 Kraków (MARR S.A.). Wyznaczyliśmy inspektora ochrony danych. Jest to osoba, z którą można kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Z inspektorem można się kontaktować w następujący sposób:
    listownie na adres: ul. Kordylewskiego 11, 31-542 Kraków lub przez e-mail: iod@marr.pl
    Klauzula informacyjna: pobierz

    Projekt finansowany z Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój 2014 – 2020, Działanie 2.4 Współpraca w ramach krajowego systemu innowacji, Podziałanie 2.4.1 Centrum analiz i pilotażu instrumentów inno_LAB, Pilotaż GovTech inno_LAB.

    Wielkość czcionki
    Kolory